להקשיב להפרעת קשב

שח הרב עובדיה יוסף זצ"ל: "רבי לוי יצחק מברדיטשוב היה אומר: כשיש ילד שובב שלא יושב במקום אחד, הוא צודק. למה? יש לו נשמה גדולה בתוך גוף קטן… הוא לא אשם…  כשהייתי בישיבת 'פורת יוסף'. פעם חלה אחד המורים… וביקשו ממני שאמלא את מקומו. הזהירו אותי: יש שם ילד אחד שובב גדול, לא יושב רגע אחד. בשעת השיעור אומר איזו מילה וכולם צוחקים. הוא בדחן, חריף… תפסתי את אותו הילד. בא הנה, אתה יודע מה אתה עתיד להיות? רב גדול, מורה הוראות בישראל! תלמיד חכם עצום! בוא תשב לידי. התחלנו ללמוד מסכת חדשה, מועד קטן. כל רגע אני מביט בו: 'נו, מה אתה אומר, זה נכון?' והוא מנענע בראשו, התבייש ממני… לא פתח פה. מילה אחת. מאותו יום, הוא נהפך לאיש אחר, ובאמת נהיה ראש ישיבה בתל-אביב. למה? ידענו לקרב אותו".¹

***

בשנת 2006, אחוז הנשירה בבתי-הספר הממלכתי והממלכתי דתי עמד על 1.9 אחוזים.² לעומתם, במגזר החרדי אחוז הנשירה היה כמעט כפול – כ-3.1 אחוזים. על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה,³ בשנים 15-2014 אחוז הנושרים בחינוך החרדי עמד על 3.1, זאת לעומת מוסדות החינוך הכללים (ממלכתי-דתי וחילוני) שבהם שיעור הנושרים היה אחוז אחד בלבד, ומוסדות המגזר הערבי בהם מדובר ב-1.7% אחוזים. נתונים אלו כוללים רק ילדים ונוער שעזבו את המסגרות החרדיות באופן רשמי. הם אינם כוללים את אלה שעדיין רשומים אך אינם מתפקדים, ולא את אלה שעזבו לטובת מסגרות אחרות, אם זרם אחר של חינוך ואם מסגרות חרדיות המיועדות לנוער בסיכון. הממדים האמתיים של התופעה, אם כך, הם גבוהים בהרבה.

תופעת ה"נשירה", שתכונה להלן "עזיבה",⁴ על שיעורה הגבוה, הינה בעיה חברתית ממדרגה ראשונה. מדובר בנערים ונערות שבאים מכל שכבות הציבור, העוזבים את מערכת החינוך או את הקהילה, כאשר העזיבה מעמידה אותם ואת סביבתם בסיכון ממשי. רבים מהם חיים בתחושת ניתוק וחוסר שייכות, צוברים מצוקות רגשיות, מתרגלים להפקרות וחוסר תפקוד, ונחשפים לעבריינות, התמכרויות ושאר מרעין בישין. הם חשופים לשלל סכנות בריאותיות, פליליות ורוחניות. העוזב כמוהו כגוזל הנוטש את להקתו ונותר בדד, חשוף לפגעי הטבע. פעמים רבות העוזבים המוציאים את זמנם בבטלה ובשוטטות, ומתוך שעמום ותסכול אף מזיקים לאחרים.⁵

כיצד קורה שדווקא החברה החרדית, בעלת מסורת עתיקת יומין ועתירת הצלחות בחינוך, ניצבת מול שוקת שבורה שלא מצליחה להכיל את תלמידיה?

הכלת הנערים בתוך החברה, הגנה עליהם והכשרתם לחיים תקינים בתור בוגרים הינן אינטרסים עליונים של כל חברה. על אחת כמה וכמה ביחס לחברה החרדית אשר חינוך הילדים הוא נשמת אפה, מקור גאוותה ותכלית כל עמלה. השאלה היא אפוא: איך זה ייתכן? כיצד קורה שדווקא החברה החרדית, בעלת מסורת עתיקת יומין ועתירת הצלחות בחינוך, ניצבת מול שוקת שבורה שלא מצליחה להכיל את תלמידיה?

אל "עמק הבכא" של הנשירה מוליכים ערוצים שונים. אחד המרכזיים שבהם קשור להפרעת קשב והיפראקטיביות. בשנים האחרונות הציבור החרדי החל ליתן דעתו לקשר שבין ההפרעה לעזיבה. אולם, הטלת האחריות על ההפרעה אינה פותרת במלואה את הבעיה שהצגנו: מדוע בחברה החרדית יש אחוזי עזיבה גבוהים משאר החברה? האם החברה החרדית מייצרת יותר בעלי הפרעות קשב?

להלן ארצה לעקוב אחרי מסלול התפתחות של ילד אחד עם הפרעת קשב, אכנה אותו "בֶנִי", ולבחון כיצד תהליך הנשירה שלו נבנה לאיטו לאורך השנים. תקוותי היא שבחינה זו תיתן לנו מושג טוב יותר על תהליך העזיבה, ותוכל להציע כלים ודרכי התמודדות אפקטיביים.

סקירה זו תתייחס לשלושה מרחבים בהם נמצא הילד – בית הספר, הבית והקהילה. למרחבים אלו יש השפעה מכרעת על השתלבות או עזיבה של הנער. כל מרחב מזמן התמודדויות משל עצמו עבור אנשים עם הפרעת קשב. לטענתי, בחברה החרדית ההתמודדות עם הפרעת קשב היא מאתגרת יותר בהשוואה לקהילות אחרות, ומכאן סיבה אחת לאחוז העזיבה הגבוה.

טענתי העיקרית היא שיש חסר מדאיג במה שאכנה "התאמה סביבתית" עבור אנשים עם הפרעת קשב. הנטייה הרווחת כיום היא לראות את ההפרעה רק בתור בעיה רפואית, ובמקרה הטוב לפתור אותה באמצעות טיפול תרופתי. ולא היא. מדובר בתופעה שהיא גם נפשית-חברתית, והתמודדות נכונה אתה מחייבת מענה רחב, הכולל התכווננות והתאמה של הסביבה לצרכים הייחודיים של אדם בעל הפרעת קשב. אבקש להמחיש כיצד בהיעדר התאמה סביבתית יכולה ההפרעה להוביל להתפרקות, ניתוק ועזיבה של הקהילה. לעומת זאת, בעזרת התאמה סביבתית שכוללת בין היתר הדרכה וסיוע רגשי ניתן להפוך את ההפרעה למקור בניין, העצמה וחיבור.

***

ר"ח חשוון. בני ילד טוב. הוא רק לא כל-כך מתרכז בלימודים. הוא משתעמם מהר מאוד, לפעמים קצת מציק. המחנך מוכיח ומסביר, מנסה לתת לבני תפקידים, מתעלם מכל מיני פעלולים, מתאזר בסבלנות ונותן לילד הזדמנות להשתלב, להשתפר. לפעמים המחנך שוקע בהרהורים והוא תוהה: בני באמת רוצה? האם הוא יכול? המחנך כבר פגש ילדים עם הפרעת קשב. חלקם הצליחו להתמודד, אפילו בלי כדורים. לאחרים, גם כדורים לא עזרו. זה לא ממש ברור. הם לא רוצים? לא יכולים? יכולים רק כשהם רוצים? המחנך מהרהר. אמנם הוא היה בהשתלמות, אבל דיברו שם על "מסלולי קשב" ומושגים שונים שהוא תוהה איך למעשה הוא יכול להיעזר בהם כעת בהתמודדות בשטח עם בני שלו…

מהי הפרעת קשב?

הפרעת קשב והיפראקטיביות (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD) מקוטלגת כהפרעה נוירולוגית התפתחותית הנפוצה בקרב ילדים ונוער, אך ממשיכה גם לגילאים מאוחרים יותר. ההפרעה כוללת שלושה תסמיני ליבה: קשיי קשב (חוסר מסוגלות להחזיק מיקוד במשימה לאורך זמן), אימפולסיביות (מעשים פזיזים ללא מחשבה תחילה) והיפראקטיביות (תנועתיות יתר שאינה מותאמת לגיל ולסיטואציה). ישנן תתי קבוצות של ההפרעה, האחת מאופיינת בעיקר בחוסר קשב, השנייה בעיקר בהיפראקטיביות-אימפולסיביות והשלישית – כמו במקרה של בני גיבור המאמר – מורכבת מהשפעה דומיננטית של שתיהן, חוסר קשב וכן היפראקטיביות-אימפולסיביות. גם וגם.

המרחב הלימודי-חינוכי של ילדים הוא קצה-קרחון של השלכות ההפרעה. ההפרעה נמשכת לאורך החיים ומשפיעה על שטחים רבים, כמו רכישת השכלה, בריאות פיזית ונפשית, תפקוד חברתי, השתלבות בתעסוקה, התנהלות בזוגיות וחינוך הילדים.⁶

בשונה מתופעות נפשיות אחרות כמו שיגעון או דיכאון, המוגדרות "הפרעה" משחר ההיסטוריה, בעיית קשב היא "הפרעה" חדשה יחסית. התיאור הראשון שלה בספרות רפואית מופיע בשנת 1798, והתרכובת הראשונה של התרופה עבורה שווקה סביב שנת 1950.⁷ לאורך השנים חלו שינויים רבים בהבנת ההפרעה, בתפיסת המקור שלה ובהגדרת המרכיבים שלה. למשל, בעבר היא תוארה בתור "פגם בשליטה מוסרית", ואילו בתקופה אחרת "נזק מוחי קל". עד היום ההפרעה מעוררת דיונים מקצועיים ואמוציונאליים רבים. המתנגדים לתחום רפואת הנפש ("הזרם האנטי פסיכיאטרי") רואים בה דוגמה להתערבות של החברה והרפואה בסגנון חייו וייחודיותו של האדם הפרטי, וגם בקרב התומכים ברפואת הנפש ישנן סוגיות רבות המצויות בדיון וטרם הוכרעו (כגון המתח בין ההיבט הרפואי שבהפרעה לבין ההיבט הפסיכולוגי-חברתי שבה).⁸

כמו תופעות רפואיות ופסיכולוגיות רבות,⁹ הפרעת קשב מורכבת מגוף ונפש: מגורמים פיזיים-אובייקטיביים וגורמים שכליים ורגשיים-סובייקטיביים. אבל מהו המוקד? מהו "קו ההגנה הראשון"? במה נכון להשקיע את עיקר משאבי הטיפול – בתרופות או בטיפולים רגשיים והתנהגותיים? במילים אחרות, לאן נוטה יותר כף המאזניים – לכיוון רפואי "טהור" או לכיוון פסיכולוגי-חברתי.

בשונה מתופעות נפשיות אחרות כמו שיגעון או דיכאון, המוגדרות "הפרעה" משחר ההיסטוריה, בעיית קשב היא "הפרעה" חדשה יחסית

אנשי המקצוע מתמודדים עם שאלות רבות, כגון: מדוע בעבר לא היו כל כך הרבה מאובחנים? האם זה מצביע על כך שההפרעה או האבחון הם סובייקטיביים במידה מסוימת, ומושפעים מסגנון תרבות ומהלכי רוח חברתיים? האם ניתן יהיה להציג מבחן רפואי אובייקטיבי לחלוטין לזיהוי ההפרעה? אילו התנהגויות נחשבות "תקינות", גגגומה רמת החומרה שתוגדר כ"הפרעה"?

הנתונים מלמדים כי שיעורי האבחון משתנים ממדינה למדינה, אפילו בתוך ארה"ב. על פי איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי, כ-5% מהילדים בעולם מאובחנים בהפרעה. בארץ מדווח על עלייה מתמדת בשיעור המאובחנים וכיום הדיווחים נעים בין 19-12 אחוזים מהאוכלוסייה.¹⁰ מדוע יש עלייה נמשכת בשיעור המאובחנים? האם יש יותר מודעות, או שמא מדובר ב"מגפת אבחון"? מדוע יש הבדל בשיעורי האבחון בין מדינות וקבוצות אוכלוסייה שונות, והאם זה מעיד על כך שהאבחון הוא סובייקטיבי ומושפע מחוויתו האישית של המאבחן או מציפיית החברה?

במדינות רבות בעולם מקובל להשתמש במדריך האבחנות הפסיכיאטרי (שמכונה DSM, או בשמו המלא Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), היוצא לאור מטעם האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי (American Psychiatric Association). מדריך זה זוכה לפופולאריות רבה ויש המכנים אותו "התנ"ך של הפסיכיאטריה". המדריך קובע כללים מוגדרים לאבחון ההפרעה. יחד עם זאת, יש מידה ניכרת של השפעה מהתרשמות סובייקטיבית של המאבחן, ההורים ובית הספר. מצב זה מאפשר את המשך הוויכוח הציבורי סביב השאלה אם קיימת מגפת אבחון שאינה אלא עניין של אופנה. במאמר זה לא התיימר להציע את פתרון השאלה עצמה, אך אתמקד בהשפעה החברתית-תרבותית על הגדרת ההפרעה ועל ההתמודדות איתה.

***

להפרעות נפשיות רבות יש משמעויות תרבותיות,¹¹ אך בהפרעת קשב יש לתרבות משקל רחב במיוחד. מצב של הפרעת קשב משקף למעשה את הפער בין התפקוד של האדם לבין הציפיות החברתיות ממנו. זוהי "הפרעה" יחסית: היא מסמנת את המרחק בין התפקוד הלימודי-חברתי-התנהגותי הרצוי לבין זה המצוי, בין הסטנדרטי לחריג.¹² גם הגדרת ההפרעה וגם ההתמודדות איתה הינה חברתית במידה רבה.

לא ניתן להבין את התופעה מחוץ להקשר החברתי. כאשר ועדת המומחים של איגוד הפסיכיאטרים קובעת אלו תסמינים ובאיזו מידת עוצמה יידרשו כדי לקבוע אבחנה של הפרעת קשב, היא למעשה עונה על השאלה: איזו התנהגויות נחוצות כדי לתפקד בחברה שלנו? לו ועדת המומחים הייתה פועלת בימי קדם, או בג'ונגל עבות, מן הסתם היו הקריטריונים משתנים. הילד היה נדרש למיומנויות תפקוד אחרות וסגנון הקשב השונה שלו לא היה מהווה הפרעה.

ייחודיותה של הפרעת קשב נעוץ במשקל העצום שיש לסביבה על התפתחות ההפרעה, על חומרתה ועל מידת השפעתה על תפקודו ורווחתו הנפשית של האדם

אפשר לדמות ילד עם הפרעת קשב לאדם שמבנה כף הרגל שלו שונה מעט מזה של רוב האנשים. כמובן שהנעליים התעשייתיות מותאמות – משיקולים מסחריים – לכפות הרגליים של רוב האנשים. במקרה שבו השונות של כף הרגל אינה קיצונית, והמשפחה ערה לצרכי הילד, ניתן לפתור את הבעיה בעזרת מדרס מתאים. אולם בהיעדר מודעות, נכונות או יכולת של המשפחה לאתר מענה ייחודי לכף הרגל השונה, הילד ינעל "נעליים של כולם" שאינן מותאמות לדפוס הייחודי שלו. הוא יסבול מכאבים, וברבות הימים עלול גם לפתח בעיה אורתופדית. תסמינים אחדים של הפרעת קשב יכולים להיחשב רק "שונות", תופעות שמידת הפרעתן לשגרת החיים מעטה. אך בהעדר התאמות נדרשות, המצב עלול להידרדר לדרגת "מטרד", המפריע לתפקוד התקין, ואף להביא את האדם, חלילה, למצב של "מחלה" נפשית (כמו חרדה או דכאון) או חברתית (כמו הפרעת התנהגות או אישיות אנטי חברתית). במידה משמעותית, הדבר תלוי בסביבה.¹³

כללו של דבר, ייחודיותה של הפרעת קשב נעוץ במשקל העצום שיש לסביבה על התפתחות ההפרעה, על חומרתה ועל מידת השפעתה על תפקודו ורווחתו הנפשית של האדם. פעמים רבות 'התאמה סביבתית' יכולה לעשות את ההבדל בין אדם שהצליח עם או בזכות ההפרעה, למי שחלילה לא הצליח.¹⁴

"התאמה סביבתית" מהי?

ההבנה כי ההפרעה מצויה בדיאלוג משמעותי עם הסביבה, מכוונת גם לדרכי התמודדות עמה. ניתן ורצוי לטפל בהיבטים הגופניים והנפשיים של ההפרעה באמצעות שילוב של פסיכו-פרמקולוגיה (טיפול תרופתי) עם פסיכו-תרפיה (טיפול בדיבור ודומיו). אבל באופן גורף לא די ב"טיפול", אלא נדרשת התמודדות מונעת שמבוססת בין היתר על התאמה סביבתית.

כדי שאדם עם הפרעת קשב יוכל למצות את יכולותיו ולהצליח בחיים, נדרשת 'התאמה סביבתית': נכונות של הסביבה להשתנות ולייצר תנאים שיסייעו לאנשים עם הפרעת קשב להסתגל ולתפקד בסביבה של "הרוב".

ה"שונות" שבהפרעת קשב מתבטאת בנטייה מוגברת יותר לחירות, ביכולת איטית יותר להסתגל לכללים וגבולות. תכונה זו גורמת לחיכוך עם הסביבה ויוצרת חוויה חוזרת של תסכול שחווה הילד מגורמים שאמורים ללמד אותו לעמוד בגבולות. כתוצאה מכך, מטמיע הילד עמדה שלילית כלפי עמידה בגבולות, מה שעלול לעודד אותו להפר אותם שוב ושוב, לגרור תגובה שלילית חמורה יותר מהסביבה. כך יכול לתפוח כדור שלג שיפתח 'הפרעת התנהגות' בילדות ובהמשך, בבגרות, דפוסי "אישיות אנטי סוציאלית".

כאשר הסביבה אינה גורמת לילד להרגיש "רע" ו"פגום", הרי שהיא יכולה לעצור את מחול הקסמים הזה

אולם כאשר הסביבה אינה גורמת לילד להרגיש "רע" ו"פגום", הרי שהיא יכולה לעצור את מחול הקסמים הזה. סביבה כזו לומדת לדבר בשפת ההפרעה ולהעמיד גבולות, או ליתר דיוק "לשווק" אותם, בצורה מותאמת לסגנון הייחודי של אדם עם הפרעת קשב. סביבה מותאמת יודעת לראות גם את ההיבטים החיוביים שיש בהפרעה. היא קשובה לצרכיו הייחודיים של הילד, לומדת לזהות מה בכחו לעשות ובמה הוא צריך סיוע ודחיפה. סביבה כזו אינה נשענת על לחם-עצלות של כדורים, היא מבינה שלא די במתן תרופה. היא מכירה בכך שלילד יש סגנון אישי ייחודי שצריך מענים משל עצמו, גישה חינוכית ייחודית, דרישות, תמיכה ותנאים-סביבתיים העשויים לפי דרכו. זו סביבה שנכונה לתפור לילד חליפה מחוייטת ואינה פוטרת עצמה בחליפה שמותאמת לסגנון של"רוב" הילדים.

בתפקידי כקצין מבחן לנוער פגשתי תופעה מעניינת. נערים שהסתבכו בפלילים והגיעו לטיפולי הציגו בפני דוחות אודות תפקודם במערכת החינוך לאורך השנים, לא תמיד הדוחות ציירו תמונה מלבבת. ואולם, פעמים רבות נפגשתי ב"חלון חיובי" שנמשך שנה או שנתיים שבהם דווח על תפקוד תקין בולט בשונותו, שנה שושנית בין החוחים. פעם אחר פעם ההסברים שקיבלתי היו משהו בסגנון "אהה… אז הייתה לו מורה מהממת", "המורה ההוא ממש ידע לעבוד איתו", "היה לי מחנך שאהב אותי באמת". במילים אחרות, במקרים אלו נוצרו יחסי הבנה ואקלים חינוכי שיצר "התאמה סביבתית חינוכית" עבור צרכיו הייחודיים של הילד.

***

חז"ל דרשו את האמור בספר משלי כִּי רַבִּים חֲלָלִים הִפִּילָה וַעֲצֻמִים כָּל הֲרֻגֶיהָ באופן הבא: "רבים חללים הפילה" – זה תלמיד שלא הגיע להוראה ומורה (הפילה מלשון נפל שנולד בטרם עת, ודומה לכך תלמיד שמורה בטרם הבשילה יכולתו להורות), 'ועצומים כל הרוגיה' – זה תלמיד שהגיע להוראה ואינו מורה (עצומים מלשון עצימת עיניים, שסוגר פיו מלהורות כאשר הוא נדרש) (בבלי, סוטה, כב). כפארפרזה לכך אפשר לומר שרבים חללים הפילו אנשים שמיהרו "לארגן" אבחון או מרשם באופן בלתי מקצועי, בטרם ניסו ליצור סביבה מתאימה עבור הילד ולבחון לעומק מה מקור קשייו ומה ניתן לעשות כדי לסייע לו לתפקד. (בצידו השני של המתרס נמצאים אנשים העוצמים את עיניהם מלראות את הצורך באבחון וטיפול תרופתי ואף הם פוגעים בילדיהם פגיעה חמורה, אבל זה נושא אחר).

רבים חללים הפילו אנשים שמיהרו "לארגן" אבחון או מרשם באופן בלתי מקצועי, בטרם ניסו ליצור סביבה מתאימה עבור הילד

גם כאשר נעשה האבחון בצורה מקצועית ואחראית והילד מטופל תרופתית, ישנה תופעה של התעלמות מדאיגה מהצורך לתת לילד מענים חינוכיים, הדרכתיים ורגשיים נוספים להם הוא זקוק. נראה שהדבר נובע מתוך נטייה לדחוף את השונות של האדם לתוך קופסה עם תווית של "הפרעה" ולהיפטר מהעיסוק בה; להניח שמדובר במחלה פיזית שאין לה הקשר חברתי שדורש מהסביבה לעשות אי אלו התאמות סביבתיות; לסבור בטעות שדי במתן תרופות ולהתעלם מהצורך בהדרכה ומתן סיוע רגשי לאדם בעל מאפיינים והתמודדויות ייחודיות; במילים אחרות  להטיל את מלא האחריות על הביולוגיה של הילד ולהתנער מאחריות על הצורך להתאים את הסביבה המשפחתית והחברתית. גישה זו רווחת, למרבה הצער, על אף שהיא מנוגדת באופן חריף לעמדת גורמי המקצוע ובסופו של יום פוגעת בילד ובכל הסובבים אותו.

כאשר ישנה הפרעת קשב –  בין אם היא בדרגת חומרה נמוכה שאינה מצריכה בהכרח טיפול תרופתי, ובין אם היא ברמת חומרה גבוהה שמחייבת טיפול תרופתי – ישנה נחיצות גבוהה לערוך התאמה סביבתית. אדם עם הפרעת קשב הוא אדם עם יכולות שונות משל אחרים. כאשר עליו להתמודד בתוך מערכות שבנויות לפי מידתם של רוב האנשים, הוא עלול להיתקל בקושי. בדיוק מה שקורה לאדם שזקוק לבגד מחוייט על פי מידותיו, במידה מיוחדת שאינה מצויה ברוב החנויות. אפשר לנסות לדחוף אותו לתוך בגד זמין שאינו הולם את מידותיו, אך אין להתפלא אם הבגד נקרע או שהאדם מתערטל מהבגד.

אני מבקש להציג שלושה מרחבים בהם אדם עם הפרעת קשב "מתחכך" עם הסביבה. אם הוא יקבל חליפה מחוייטת ("התאמה סביבתית"), הוא יוכל להשתלב. אחרת, הוא יצבור עוד נדבך בתהליך הנשירה. מרחבים אלו מאתגרים אנשים עם הפרעת קשב בחברות שונות, אך בחברה החרדית האתגר כבד יותר ולכן ממדי הנשירה גבוהים יותר.

 

המרחב החינוכי

ר"ח כסלו. המחנך "אוכל את עצמו" בני לא ממש מונח בחומר. לפעמים אמנם יש לו הברקות "חזקות", אבל חסרה לו השיטתיות. הוא מבליח מידי פעם, מגיח לחלל הכיתה מתוך בועה דמיונית בה הוא שרוי, זורק איזה רעיון וחוזר לעצמו. לפחות הוא במצב טוב יותר מילדים אחרים שלא ניחנו בכישרון מבריק – מנחם המחנך את עצמו. אבל מיד נזכר הוא שזה לא נגמר שם… בני גם לא מפנים הוראות, גם לא מפיק לקח מעונשים. מגן משוח בשמן. הוא מקבל דיווחים מההפסקות שבני "עושה מה שהוא רוצה", מתסכל את המורים, לפעמים מוציא אותם מדעתם. הוא עצמו דווקא יצר קשר של אימון עם בני, יש בניהם חילופי מבטים וסימנים שבני מזהה ויודע לעצור את עצמו. טוב, צריך להודות שיש לו אמפתיה וסבלונות מיוחדת כלפיו. גם לו יש בבית בן יקיר כזה, והוא היה שמח שגם אליו יתייחסו בסבלנות… אבל עם מורים אחרים בני ממש לא מסתדר והתלונות עליו הולכות ונערמות. וזה מדאיג, במיוחד כי בני ילד רגיש, הוא מזהה מה חושבים עליו ופועל בהתאם למה שמצפים שהוא יעשה – בעיות! אולי אין ברירה וצריך לעשות לו אבחון, מצד שני אולי הוא יתבגר קצת, אולי ילמד איך להתנהג, חבל לתייג אותו, גם ככה התדמית שלו לא משהו…

המפגש בין הפרעת קשב למסגרת בית-ספרית מגלם בתוכו פוטנציאל חיכוך מעצם טיבו. כאמור, הפרעת קשב היא נטייה של האדם לפעול על פי דרישות עולמו הפנימי, ללא התחשבות מספקת בדרישות העולם החיצוני. זוהי למעשה נטייה לחירות, למרחב נעדר הגבלה ולחופש פעולה. יש בה יסוד כאוטי ונזיל שאינו "מתיישר" בהתאם לגבולות המציאות הקשיחים, מוגדרים ומוגבלים.

הפרעת קשב היא התנהלות בסגנון "עגול". בית הספר, לעומת זאת, הוא מרחב "רבוע": היררכי, מוגדר, שיטתי, תחום וסדור. בתי הספר לרוב הם סמכותניים, מתנהלים על פי הוראות מלמעלה למטה, בכפוף ללוחות זמנים ותכניות עבודה קבועות מראש. צורת ההתנהלות של בית הספר, בדומה לרמת התכנים שהוא מעביר, פונה לממוצע, לקלאסי. ילד אסוציאטיבי ונרגש, המפגש שלו עם בית הספר הוא מפגש בין הישר לעגול, מין בשאינו מינו.

מפגש זה מעורר לעיתים מתח ואף מאבק מי יכפוף עצמו בפני מי, החניך בפני המסגרת או ההיפך. מסגרות חינוך מתקשות להתאים את עצמן לצרכיהם של ילדים כאלה¹⁵, ולהיפך. כך נולד לו מתח, לפעמים "מלחמת קודש", בין בית הספר לבין הילד, ולפעמים גם משפחתו. פעמים רבות מתברר שהמאבק הוא למעשה סביב הרצון של החניך או הוריו ש"המסגרת" תקבל אותו איך שהוא, בלי לדחוק את צורת העיגול ולהתאימה למבנה הרבוע של בית הספר.

נכון אמנם שבמקרים רבים הורים גורמים לילדיהם עוול בכך שהם מסרבים להעניק לבנם טיפול תרופתי. ילדים רבים נכשלים בתפקוד לימודי וחברתי וסובלים סבל רב משום שהוריהם שולחים אותם למסגרת בה הם לא מצליחים להסתדר בכוחות עצמם, אך אינם מציידים אותם בתרופה לה הם זקוקים. הורים כאלה דומים למי שמצפה מכבד-שמיעה לשמוע, בלי לספק לו מכשיר שמיעה. יחד עם זאת, חשוב לזכור שטיפול תרופתי נותן מענה חלקי בלבד:¹⁶ לחלק מההתמודדויות, לחלק מהשעות ולחלק מהאנשים. הטיפול התרופתי לא מייתר את הצורך בהדרכה ובפיתוח מיומנויות שונות; לרוב מעדיפים לכוון את הטיפול לטווח שעות ולא לכסות את כל שעות הערות; וישנם כאלה שגופם לא מגיב לתרופה כמצופה, שאינם עומדים בתופעות הלוואי או שפשוט מתקשים להתמיד בצריכת הטיפול. תמיד נדרשת התאמה סביבתית, אך לא תמיד די בה בלבד.

החיכוך המתמיד עם המערכת חובל בדימויו העצמי של החניך ויוצר בעיניו תדמית שלילית של בית הספר ומה שהוא מייצג – הנורמטיביות

כאשר ילד לא משתלב בבית הספר יכול להיווצר "תיוג שלילי" הדדי, סטיגמה של המערכת כלפי הילד ושל הילד כלפי מה שהמערכת מייצגת. התיוג מהווה נבואה שמגשימה את עצמה¹⁷ והיא משליכה על זהותו של האדם ועל השתלבותו בחברה. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שמעבר להיותו מוסד שמעניק ידע, בית הספר הוא "סוכן חיברות". תהליך חברות זהו מצב שבו הפרט לומד להתאים את עצמו לערכים ונורמות של החברה, תהליך שנוצר באמצעות "סוכני חיברות" – גורמים שמתווכים בין היחיד לבין החברה ומסייעים בתהליך החברות. האדם מעצם טבעו שואף לחופש וחירות, לעשות את הישר בעיניו. ה"פיקוח החברתי" מרסן אותו ומסייע לו להתאים את עצמו למקובל.¹⁸ החיכוך המתמיד עם המערכת (בשל אותה תכונה שלא אוהבת להכפיף עצמה לגבולות וסמכות) חובל בדימויו העצמי של החניך ויוצר בעיניו תדמית שלילית של בית הספר ומה שהוא מייצג – הנורמטיביות. כך, הזדהותו של החניך עם החברה וערכיה הולכת ונשחקת. בתהליך מקביל הילד הולך וצובר תיוג שלילי, הוא לכוד בתוכה ו"מצופה ממנו" להיות חריג/שלילי.¹⁹ ההתרחקות היא הדדית, ולא פלא שמחקרים בכל העולם מצביעים על קשר בין הפרעת קשב לאי-השתלבות במסגרות חינוכיות, מעורבות בבעיות משמעת והתנהגות, התנהגות אנטי סוציאלית ועבריינות.²⁰

כאשר החניך אינו מצליח להשתלב בבית הספר, הוא צובר פערים של ידע, קונה לעצמו דימוי עצמי נמוך, ואט אט נדחק לשולי החברה. הוא עשוי לחשוב שלא יעלה בידו להשיג מעמד חברתי או תעסוקה נחשקת, ולהסיק מכך שממילא כבר אין לו הרבה להפסיד בחוסר ההשתתפות שלו בלימודים. הוא אף עלול למצוא את עצמו שבוי בתוך התדמית השלילית שצבר בבית הספר, ולחוש אותה חקוקה במצחו כאות קין. הוא יישא אותה גם בלכתו אל מרחבי חיים אחרים – מרחבים שייתכן שההפרעה אינה רלוונטית לגביהם, ואולי דווקא מהווה יתרון בתוכם. כמו צב הנושא את ביתו עמו, האדם שקיבל תיוג חברתי שלילי נושא על גבו את בית-הכלא הפרטי שלו לכל אשר ילך.²¹

להרחיב את בית-הספר, לא להדיר את הילד

החברה החרדית משקיעה את מיטב משאביה בחינוך צאצאיה, וניכרת מודעות הולכת וגוברת לצרכים מיוחדים של חניכים, לרבות בתחום הפרעת קשב. יחד עם זאת, במחקר שערכתי בהנחיית פרופ' מונא חורי וד"ר יהודה פולק מהאוניברסיטה העברית, שבו השתתפו כ-850 גברים ונשים בגילאי 60-13 שהגדירו את עצמם חרדים, שאלנו את משתתפי המחקר: "האם המסגרות החינוכיות גילו הבנה לצרכים שלך בתור בעל הפרעת קשב התחשבו ועזרו לך להתמודד?" 50% השיבו שמערכת החינוך "לא גילתה הבנה והתחשבות כלל"; 42% השיבו במידה בינונית/מעטה; רק 8% השיבו שהמערכת גילתה הבנה והתחשבות "במידה רבה".²²

החינוך החרדי מהווה אתגר ייחודי עבור אנשים עם הפרעת קשב, בין היתר משום שהחברה החרדית מציבה מסלול-חיים כמעט בלעדי המבוסס על מיומנויות אורייניות: לימודי גמרא לבנים; רכישת מקצוע, לרוב במסלול עיוני, לבנות. יש מקרים בהם אנשים עם הפרעת קשב אינם מצליחים לבטא את עצמם במסלול האורייני, והם זקוקים למרחבים חינוכיים ותעסוקתיים נוספים.

קחו לדוגמה צורת לימוד בישיבה. ספר הלימוד העיקרי – ה"גמרא" – מצריך יכולת לוגית, ריכוז גבוה, דחיית תגובה²³ ויכולת להמתין זמן ניכר עד שתיווצר חווית סיפוק והנאה מהלמידה. סדרי הישיבה מבוססים על שיעורים, לפעמים ארוכים ומסועפים. הבחורים נדרשים ללמידה עצמית בחברותות (לימוד בזוגות) באולם סוער ורוגש. הישיבה בנויה על יכולת משמעת וארגון עצמי של התלמיד. במסגרות רבות אין מבחנים, ויש גישה של מתן עצמאות רחבה לתלמידים ופיקוח מצומצם מצד הסגל החינוכי.

ככל שהגבולות רופפים אצל אדם, כך הוא זקוק יותר שהסביבה החיצונית תספק לו סדר, ביטחון וגבולות יציבים. זה נכון באופן כללי, ובמידה רבה כלפי אנשים עם הפרעת קשב. הם זקוקים לסביבה יציבה, מסודרת, צפויה ובעלת גבולות ברורים – זו שתשלים להם את מה שחסר מבפנים. מובן אפוא מדוע רבים מבעלי הפרעת קשב אינם מצליחים להשתלב במסגרות ועוזבים את המסגרות החרדיות. לא פחות חמור הוא מצבם של אלה שנשארים במערכת, אך לא מצליחים לתפקד בה. הם חווים ריקנות ובטלה, צוברים תסכולים ומפחי נפש, והופכים חשופים לפגיעות רוחניות וגשמיות. בסופו של דבר הם מגיעים במצב לא בשל לשלב של הקמת משפחה וחיי בגרות.

מתוך היכרות עם עולם הישיבות ועם צרכיהם של אנשים עם הפרעת קשב, אני סבור שישיבה קלאסית יכולה לתת מענה לבחור עם הפרעת קשב עד רמת חומרה בינונית. התנאי הוא שהישיבה תגלה נכונות ליצור את ההתאמות הנדרשות, כמובן באופן שאינו נוגד את מסורת עולם הישיבות. בעזרת סיוע מתאים, מרבית התלמידים יכולים להשתלב במסגרת חינוך רגילה, ואין שום הצדקה להוציא אותם מן הכלל בשל שונות זו. ישנם חניכים שמוגדרים "מקרי קצה", שההפרעה היא בדרגת חומרה גבוהה, באופן שנכון יותר לשלבם במסגרת שמתמחה ומותאמת עבורם – אך רוב המקרים אינם כאלה. לכל הפחות, הם לא היו אמורים להיות כאלה.

לעניין זה יפים דבריו של מרן הרב שטיינמן זצ"ל: "מארבעת התלמידים הטובים ביותר בכיתה יש למורה "עולם הזה"; בזכות ארבעת התלמידים המאתגרים ביותר יקבל המורה "עולם הבא". על כל היתר הוא מקבל משכורת"

פעם אחת ליוויתי הורים שחיפשו בנרות '"שיבה קטנה" לבנם – בחור מוכשר עם הפרעת קשב חמורה. בחיפוש אחר מוסד מתאים שאלתי איש חינוך חרדי, אדם בעל ניסיון עשיר שעמד בראש מוסדות חרדיים לחינוך-מיוחד, מדוע יש מחסור בישיבות שמותאמות לנערים עם הפרעת קשב שתפקודם בשאר מישורי החיים תקין. הוא ענה שלעתים קרובות עד שהם מגיעים לגיל "ישיבה קטנה" הם כבר צברו פערים לימודיים ורגשיים כה עמוקים, בשל חוסר טיפול מתאים, עד שהם זקוקים בהכרח למסגרות "מיוחדות".

בנים עם הפרעת קשב מושכים תשומת-לב יתרה, אך אתגרים אלו מקשים גם על נערות חרדיות שנדרשות להצליח במסגרות חינוכיות בעלות דרישות גבוהות, הן ברמה הלימודית-עיונית והן ברמה ההתנהגותית. לעיתים נראה שנטייה ולו קלה לפריצת גבולות יכולה להכתים את שמן; פעלתנות-יתר יכולה לתייג אותן בתור לא-נשיות, וחוסר ארגון יקשה עליה להשתדך: איך תהייה "בלבוסטע"? – שלא לדבר על הגליוטינה המלחששת של "מטופלת בכדורים".

התאמה סביבתית היא חבל ההצלה לילדים ונערים רבים. לצד זאת, השתלבות טובה במערכת החינוך דורשת "התאמה סביבתית חינוכית". התאמה זו יכולה לכלול נכונות לפעול ב"שיטת הפינצטה", ולתת לילד עם הפרעה מענה מותאם לצרכיו, הפעלת סמכות מותאמת לילד עם הפרעה, התאמות לימודיות כמו ללמוד בעמידה, יציאה לספורט, הקלות במבחנים, והעמקת ידע של מחנכים ורמי"ם.

לעניין זה יפים דבריו של מרן הרב שטיינמן זצ"ל: "מארבעת התלמידים הטובים ביותר בכיתה יש למורה "עולם הזה"; בזכות ארבעת התלמידים המאתגרים ביותר יקבל המורה "עולם הבא". על כל היתר הוא מקבל משכורת".

על אחריותה של מערכת החינוך שלא לתייג את הילד ניתן אולי ללמוד מהמעשה הבא, המופיע בספר "בית ישראל", אודות מייסד חסידות רוזי'ן רבי ישראל מרוז'ין. לאחר שהתייתם בילדותו, אחיו, רבי אברהם מפראהביטש, שימש לו כאב. וכך מסופר:

מסופר שרבי ישראל היה מתנהג כדרך הנערים בקטנותם. מקפץ ומדלג על ההרים, היה נדמה שאין שומע כלל מה שה"מלמד" לומד עמו. ולא הועילו כל דברי התוכחה שהוכיח אותו המלמד. המלמד חשב שהוא מקבל שכר-הוראה בחינם, כי הילד אינו לומד. הוא פנה לאחיו, רבי אברהם, ואמר לו כי הינוקא "אינו רוצה ללמוד כלל". רבי אברהם קרא לילד ואמר לו: "שמע נא מה שהמלמד אומר עליך – שאתה אינך רוצה ללמוד". והרב הצדיק רבי אברהם, בסיימו דברים האלה, הניח ידו על השולחן והשכיב ראשו עליו כאיש אשר ישן. והילד הקטן קרב אל החלון והשקיף לתוך החלון איזה זמן מה. ולא דיברו זה את זה מאומה. והמלמד עמד משתומם ומתבהל ביניהם, ולא ידע מה לעשות. אחר כך הקיף עצמו הרב הצדיק רבי אברהם ואמר למלמד: "עמדה לך זכות גדול מה שהיית מלמד אצלי ואצל אחי הילד הקטן, כי אילולי זאת, היית מסולק מב' עולמות על דבר אשר… מלאך פיך לדבר דברים כאלה על אחי הקטן ישראל שאינו רוצה ללמוד".²⁴

מעבר לעניין הקשור לייחודיות של ר' ישראל, נראה שיש כאן אמירה חריפה כנגד האשמה ותיוג של ילדים שאינם עומדים בציפיות החינוכיות.

 

המרחב המשפחתי

ר"ח טבת. המחנך מתקשר להורים, מעט בחשש, כי אולי הם רגישים. הילד גם ככה כבר צבר פערים לימודיים. הבעיה שלו לא חדשה, אבל עכשיו היא כבר לא פשוטה. הילד כמו קפיץ, קופצני ותזזיתי, לפעמים כמו רהיט, חולם, לא מועיל ולא מזיק. כך, אומר המחנך, אי אפשר להמשיך. כלו כל הקיצין. ההורים של בני, בניגוד לאחרים, גילו הבנה והבטיחו לשתף פעולה עם המחנך. הם קבעו תור לרופא בקופת החולים. לא היה נעים להם לברר אצל אחרים, שלא יגידו. ושידוכים. אז הם לא מספיק ידעו לקראת מה הם הולכים. אבל עדיף ככה, בשקט, גם ככה בני מושך אליו אש.

האמת היא שגם בבית לא פשוט. בני לא רגוע, וגורר את הבית אחריו למהומה רבתי. לפעמים נוטל הוא את תפקיד "לייבקה הגפרור" ומתסיס, ממריד את אחיו או מעורב במשחקי ידיים ויוצר אחריו שובל של בכי. על שיעורים כבר לא מדברים, אבל לפחות קצת סדר, או שיעמוד במילה שלו. הארון שלו, המיטה, כל הסביבה – הכל תוהו ובוהו. כמה מתסכל לעבוד איתו. אי אפשר לתת לו משימה ואחריות. הוא לא רציני, לא אחראי, לא מכבד. לא ברור למה הוא מתנהג ככה. משקיעים בו כל כך הרבה. אולי זה קשור להפרעת קשב, אבל למה הוא לא לומד לקח מעונשים, ואינו מעודד מפרסים? למה הוא מתפרץ בכעסים ושוכח את כל הרגעים היפים?

ר"ח שבט. אחרי שההורים לחצו לקבל תור מוקדם, סוף סוף הגיע תורם. הרופא הסביר שאי אפשר ככה לאבחן. צריך דו"ח מהמחנך, וגם צריך בדיקת מחשב. יש ספקים של הקופה, כדאי לברר אצל המזכירה – אם היא לא מידי עמוסה. אמר, ועבר לתור הבא. בשונה מאחרים, ההורים של בני עקביים. פנו, המתינו לתורים וארגנו את כל החומרים. עכשיו צריך להמתין לתור אצל הרופא. אבל התורים ארוכים, ובינתיים בני ממשיך לצבור פערים, לימודיים והתנהגותיים. הוא מושעה חדשים לבקרים, מעורב באירועי משמעת שונים. אולי מייחסים לו דברים לא נכונים, הוא פשוט תמיד מסתבך בכל מיני עניינים. הוא אינו מבין היטב את חבריו, וסתם נגרר לעימותים. האמת, לא בני, גם לא הוריו, מבינים עד הסוף מה זו הפרעת קשב, ומה בכלל הקשר בינה לבין ההתנהגות בהפסקה. המחנך מסביר שבני חש לא מחובר לכיתה, ומנסה למשוך תשומת לב באמצעות התנהגות שלילית. חבל, דווקא יש לו פוטנציאל – אמר ולא יסף.

ר"ח אדר, סוף סוף התקיים האבחון המיוחל. ההורים לא בטוחים שהרופא קיבל את כל התמונה, כי הראיון היה קצר, קצר מידי. בנוסף, היה נדמה להם שהמחנך קצת ריכך את הדוח, בטח לא היה נעים לו. בני התחיל לקחת כדורים. הוא מרגיש כאילו זה נפתלין ומתחיל לעשות פרצופים. ההורים משכנעים, אך ללא הועיל.  בני מטיל וטו על התרופה. היא מרעיבה, לא נעימה. הוא מרגיש זר, זומבי, לא אותנטי. ההורים אצמם לא מאוד נחרצים מולו. הם לא מספיק בוטחים באבחון החפוז, ולמעשה בני מפסיק לצרוך את התרופה לפני שנתן לגוף שלו את ההזדמנות להסתגל אליה.

פעמים רבות מסגרת החינוך היא המקום שבו ההפרעה "מתגלית" לראשונה בתור תופעה מובחנת בעלת שם וזהות. ואולם, ההתמודדות עמה מתחילה לרוב כבר בבית, כשניצני ההפרעה מבליחים בגיל צעיר, והיא נמשכת שם אחר שעות הלימודים. עד כה דיברנו על ההתמודדות במרחב הבית-ספרי ואחריותם של המחנכים; להלן ארצה להתמקד בהתמודדות במרחב המשפחתי ואחריות ההורים.

תפקידם של ההורים לחנך את הילד ולהכין אותו לקראת בגרות בריאה ונורמטיבית. בין היתר, נדרשים ההורים ליצור איזון בין השארת מרחב לעצמאות של הילד – מרחב שבו מתאפשר לו לבטא את עצמו, לנסות ולתעות – לבין צמצום מרחב העצמאות שלו, הפעלת סמכות, הכוונה ומיקוד הילד. בשני המרחבים על ההורים להכיל ולנתב את העצמאות ואת בדיקת הגבולות של הילד. עליהם להציב גבולות, להנכיח אותם בחיי היומיום, והכי חשוב – לתווך לילד את הגבולות "לפי דרכו", להתאים אותם לסגנון האישיותי שלו כדי שהוא יאמץ אותם גם כי יזקין. כדי שהילד יזדהה עם הגבולות, על ההורים "לשווק" אותם בתור דבר מיטיב, הכרחי ומאפשר, בניגוד למושכל-הראשון החווה אותם כדבר חונק ומגביל. זו משימה מאתגרת עם כל ילד ונער, אך במקרה של הפרעת קשב המשימה משמעותית ומאתגרת במיוחד.

הפרעת קשב, גבולות ותפקיד ההורים

הפרעת קשב היא נטייה של האדם לפעול שלא בהתאם לדפוסים שכליים, רגשיים והתנהגותיים מקובלים. לדוגמה, חוסר קשב יכול להיות מתואר כמצב שבו הקשב אינו כפוף מספיק למה שהאדם צריך להקשיב (למשל לדברי המורה), אלא למה שהוא רוצה – מה מעניין אותו באותו רגע (כגון מטוס חולף מבעד לחלון הכיתה). לשון אחר: "חוסר קשב" הינו פעילות של מערך הקשב שלא בהתאם לגבולות הנדרש, מתן משקל גבוה יותר ל"רוצה" על חשבון ה"צריך".

הפער בין ה"צריך" ל"רוצה" יכול לסייע בהבנת שורה ארוכה של תסמינים המהווים את הפרעת קשב, שהם בעצם קבוצת מיומנויות והתנהגויות בהן הפרט צריך לנהל את עצמו, להכפיף את רצונותיו ולרתום אותם לפעולה המותאמת לדרישות המציאות. התאמת הרצון לדרישות המציאות הינה התמודדות כלל אנושית, לא רק עבור אנשים עם הפרעת קשב. כולנו לעתים צריכים להפעיל מאמץ כדי להתרכז, לאפק תגובה רגשית, לדחות סיפוקים או לשמור על תנועות גוף שקטות. מרבית בני האדם משלימים עם צורך זה וגם יש להם יכולת סבירה כדי לעשות זאת. אנשים עם הפרעת קשב אינם שונים מהותית משאר בני האדם, אך הם שונים כמותית – במידת הרצון והיכולת לכוף את עצמם לדרישות המציאות. נטיית החירות שלהם גבוהה יותר, ההזדהות שלהם עם גבולות וסמכות נמוכה יותר. הם גרים על החומה – טרודים בעניין הגבולות, נוטים לפעול בהתאם ל"עולם הפנימי" הבלתי-מוגבל שלהם ולהתחשב פחות במגבלות והמאפיינים שה"עולם החיצוני" מציב בפניהם. חלקם מתקשים להשלים עם הצורך להגביל את עצמם, וחוזרים ו"מתנגשים" במציאות פעם אחר פעם. הם מתקשים להפנים ולקבל את המציאות, את עובדת קיומה, והם "מגלים" אותה לתדהמתם שוב ושוב, כמו ים שוצף החוזר ומגלה את סלעי החוף.

ל"התנגשות" שלהם עם המציאות יכולות להיות מגוון השלכות. לפעמים אנשים עם הפרעה מתנפצים על סלע-המציאות באופן שיכול לגרום למשל תגובות דכאוניות; לפעמים מתמרדים נגד המציאות המתסכלת, מה שיכול לגרום להפרעות התנהגותיות; לפעמים נכנעים למציאות בחוסר אונים, שפלות ידיים וייאוש, מה שיכול להתבטא במוטיבציה ירודה ובטלנות; ופעמים רבות – בעזרת הכוונה, תמיכה ו"התאמה סביבתית" – הם לומדים להכיל את המפגש עם המציאות ולנתב את נטיית החירות שלהם למקומות שמביאים אותם להצלחות, לפעמים אפילו גבוהות משל אחרים. התאמה סביבתית יכולה להפוך את הלימון ללימונדה.

אלא שהחברה דוחקת בהורים. היא מצפה מהם "שישמרו" על הילד. שלא יזיק. שלא יחבל. שלא יחרוג. שיפסע בתלם. שיהיה מה שהוא לא

אלא שהחברה דוחקת בהורים. היא מצפה מהם "שישמרו" על הילד. שלא יזיק. שלא יחבל. שלא יחרוג. שיפסע בתלם. שיהיה מה שהוא לא. אדם עם הפרעת קשב מאתגר את הסדר הקיים. הוא נוטה לבדיקת גבולות, ולא תמיד הולך בדרך המלך. הוא מתקשה לספק את הסחורה הקרויה "להיות כמו כולם". לפעמים הוא מושך אש, לפעמים עושה בושות. החקרנות נוגעת-כל, התזזיתיות וחוסר השקט יכולות להכניס גם את הרגועים שבהורים למתח. לפעמים הפרעת קשב מלווה בנטייה להצקות, למרוד ולערער על סמכות, לקרא תיגר ולהתריס באופן אישי. ההורים נדרשים לסבלנות אין-קץ ובה בעת עליהם לשמור על שאר האחים ועל התפקוד התקין של הבית. לפעמים הקשיים מופנים פנימה, הילד "מרחף", אינו מתקשר היטב ואינו "מתמצא" בסביבה. הוא מופנם מידי, מתקשה לווסת את רגשותיו, כועס על עצמו, סוער ובוכה. הקושי מתעצם כשההורה עצמו סבל מההפרעה, והילד מציף בקרבו חרדות או כעסים מזכרון העבר. וכשההורה עצמו לא מאורגן מספיק – וזה קורה לא מעט בשל האופי התורשתי של ההפרעה – הבלבול של הילד גובר.

מה קורה במשפחה החרדית?

במשפחות ברוכות ילדים אתגר זה מתעצם שבעתיים. כפי שראינו, ילד עם הפרעת קשב הולך בתלם פחות מאחרים. סגנון ההתנהגות שלו פחות מחוייב לנורמות. הוא פחות צייתן ויותר חירותי. במשפחות ברוכות ילדים התפקוד של המשפחה נשען רבות על טיפול ואחריות של הילדים על אחיהם הקטנים, על חלוקת עבודה בין הילדים במשימות הבית, על קבלת הנורמות המשפחתיות ו'זרימה' עם המערכת המשפחתית. הילדים נדרשים לאיפוק, אפילו בהמתנה לתשומת לב ההורית שצריכה להתחלק בין לבבות רבים יותר. התפקוד השוטף בנוי על מיומנויות של קבלת סמכות, עזרה הדדית, מיומנויות חברתיות, איפוק ושליטה עצמית, "רגילות" ואחידות. פעמים רבות תכונות אלו או מקצתן אינן מפותחות מספיק אצל ילדים עם הפרעה, והם עלולים לשבש את היציבות המשפחתית. תארו לכם איך ילד אחד יכול להפוך על פניו שולחן שבת ערוך.

במצבים אלו ההורים נמצאים בסיטואציה מורכבת, מחד בחברה החרדית יש סטיגמה שלילית על ההפרעה (כדלהלן) ועדיף אולי שהילד לא יאובחן ויתוייג. מצד שני, הילד והמשפחה זקוקים לעזרה. הורים רבים חשים חסרי אונים. מערכת הבריאות אינה זמינה מספיק. למרות מאמצים של מספר גופי חסד, עדיין יש מחסור במידע והכוונה בתוך הקהילה והורים רבים חשים בודדים במערכה, ללא יד מכוונת. ההורים עלולים להגיב בצורות שונות, כמו הכחשת המציאות, סירוב לאבחון והתנגדות לטיפול. הם יכולים גם להישאב לצד הנגדי, לשקוע בהפרעה, לרחם על הילד ולא לדרוש ממנו להתאמץ. ההורים נתונים תדיר בשאלה, מתי להכיל, לספוג, לסייע ולהכווין ומתי להציב גבול, לדרוש, למחות. מתי הוא לא יכול ומתי הוא לא רוצה? האם כש"נבין" אותו בעצם נְקַבֵּעַ אותו בתוך משבצת של חסר-יכולת, של שונה ואולי אפילו, בר-מינן, משונה?

וההורים דואגים. על הילד. על האחרים. על החינוך שלהם. על התדמית. ופריצת הגבולות שבהפרעה מלבה את הפחד מהידרדרות הילד לקצוות: יש הדואגים לבריאותו הנפשית, ויש לבריאותו החברתית (שמירת מצוות וכן נורמות). ובתוך כל הדילמות והדאגות, ישנה התמודדות יומיומית עם ההפרעה.

הפרעת הקשב יורדת לאמות השיתין של הגבולות והיציבות המשפחתית ומרטיטה אותן. במרחב המשפחתי הילד עושה "ניסויים" רבים סביב גבולות, אצל ילד עם הפרעת קשב המינונים גבוהים ומציפים יותר. רופא הילדים והפסיכואנליטיקאי הדגול דונלד ווינקוט ניסח זאת כך:

מהו ילד נורמלי? האם הוא רק אוכל, גדל ומחייך במתיקות? לא, לא כזה הוא הילד הנורמלי. ילד נורמלי, אם הוא בוטח באמו ובאביו, משחרר את כל המעצורים. עם הזמן הוא מנסה את כוחו בלשבש, להרוס, להפחיד, להתיש, לבזבז, לתחבל תחבולות ולחמוס. לכל דבר המוביל בני אדם אל בתי המשפט (או אל מוסדות בריאות הנפש, לצורך העניין) קיימת מקבילה בינקות או בילדות המוקדמת המתרחשת בביתו של הילד. אם הבית מסוגל לעמוד בכל מה שהילד עושה כדי לשבש את ההתנהלות, יתיישב זה ויתחיל לשחק. אולם 'עסקים קודמים לכול', הבדיקות חייבות להיעשות.²⁵

תפקידם של ההורים אינו להעלים את הייחודיות של הילד עם ההפרעה (ובוודאי שלא לדכאה). תפקידם לסייע לילד לבטא את ייחודיותו בצורה בריאה

תפקידם של ההורים אינו להעלים את הייחודיות של הילד עם ההפרעה (ובוודאי שלא לדכאה). תפקידם לסייע לילד לבטא את ייחודיותו בצורה בריאה, לקחת את ההפרעה שיכולה לעשות את הילד פורץ גדר ולסייע לו להשתמש בה כדי להיות פורץ דרך. הרצון והיכולת המשפחה לייצר 'התאמה סביבתית משפחתית' יכולה לעשות את ההבדל בין הצלחה לכישלון. התאמה זו כוללת פרטים רבים, למשל אווירה מכילה, שפה וקודים משותפים שמאפשרים לדבר את ההפרעה, יציקת משמעות בריאה לנטיית החירות של אנשים עם הפרעת קשב (במקום למשל תיוג הילד כ"מרדן")²⁶; חממה שאינה מסמנת את הילד בתור בעייתי ויודעת איך להציב לו גבולות.

זהו אתגר לא פשוט. מערכות בנויות על שגרה ואחידות, אינן אוהבות שינויים וחריגות, ובנקל הן יכולות שלא להבחין בקולו הייחודי של הילד. הן גם "צודקות" וחזקות יותר מילד-רך על נטייתו פורצת הגבולות ה"לא לגיטימית".

ואם במערכת משפחתית הדברים אמורים, על אחת כמה וכמה במערכת קהילתית.

 

המרחב הקהילתי

ר"ח ניסן. ההורים של בני, לא סתם הורים. הם דבקים במשימה ולא ירימו ידים, בטח כשמדובר בחינוך הילדים. אמנם כבר בין הזמנים, אך הם קובעים תור לבדיקה נוספת, הרופא ממליץ על תרופה אחרת, "תרופה מדור מתקדם" הטעים. בני הבין מאוד, 'דור מתקדם', ממש כמו הסמארט-פון שחבר הראה לו בסתר בעת ששניהם היו מושעים מהכיתה בעוון מעשה קונדס…

ר"ח אייר. העקשנות של ההורים הוכיחה את עצמה. עכשיו כבר לא מציקים להם באספות הורים. אין תלונות, בני יושב בכיתה בשקט, לא עושה בעיות. אמנם הוא גם לא לומד. נו, טוב, לפחות הוא לא מפריע לאחרים. את הטעם בלימוד הוא כבר איבד. דפי הגמרא נראים לו מאיימים, זרים, בלתי ניתנים להבנה. עבורו לפחות.

אחר הצהריים, כשפגה השפעת התרופה, התחדשו החיכוכים בבית. בני ילד לא-קל, לוחשים ההורים. אתם לא אוהבים אותי, הוא אומר בקולי קולות. מפה לשם, בני גיבש לעצמו כמה מסקנות לחיים. הוא ילד רע. לא שהוא באמת רע, אבל בשביל הרבנים וההורים הוא רע, אז הוא כבר לא צריך אותם. בלימוד הרי גם ככה ברור שהוא לא יצליח. בתפילה בחיים הוא לא הצליח להתרכז, ות'אמת פה ושם הוא מדלג על ברכות, כי מאוד קשה לו להתאפק או שפשוט הוא שוכח. בטח זה מעיד על חוסר יראת שמים, הוא מייסר את עצמו. אבל הוא אוהב חופש וחירות, אז מה לו ולמצוות, הן ממיטות עליו את זעם ההורים ומביאות עליו רגשות אשמה. גם ככה הוא ממש מבין מה ההקפדה, העיקר הלב, הכוונה. מצד שני, הוא אוהב את החמימות של המצוות, ואוירה של שבת, וניחוח המצות, וחלקלקות שמן החנוכה וחיספוס עצי סוכה ודמעת אם בברכת ערב כיפורים.. הוא יודע למה הם מקווים, הוא יודע שעמוק בפנים הם אוהבים, אבל הם לא מבינים אותו… הוא נקרע בין אהבה למשפחה ולתורה לבין סלידה מגבולות ומשעמום… את הדיון עם עצמו הוא מעולם לא השלים, פשוט תמיד התרחש באמצע משהו שהסיח את דעתו… וכך הוא נותר תלוי, לא פה ולא שם… הולך עם הרוח, לאשר תשאהו…

ההשתלבות בקהילה החרדית ובמוסדותיה היא משימה לא פשוטה עבור אנשים עם הפרעת קשב. החברה החרדית בנויה על יסודות קהילתיים, היא דורשת מצויינות הלכתית, היא מקנה חשיבות רבה לרכישת השכלה, יש בה כללים ברורים והיא דורשת ציות והיענות לסמכות. ה"הכלל" מצוי במרכז ההוויה החברתית ויש דגש רב על השתלבות והתמזגות של כולם עם הנורמות החברתיות. הקהל דורש מן היחיד להיות מחוייב כלפיו, ובמקביל מעניק לו הגנה ותמיכה. הקהילה החרדית מקנה לשיקולי 'טובת הכלל' משקל רב יותר מאשר ל'טובת הפרט'. יש בה נטייה למעורבות הכלל בחיי הפרט, ואף לאחריות של הציבור על היחיד מתוך דאגה לשלומו הרוחני והגשמי. כל אלו נתונים שטמון בהם אתגר מיוחד עבור אנשים עם הפרעת קשב, אך גם מענה ומקור כח. אני מבקש להתמקד כעת בהשפעתה של הקהילתיות על יחס הקהילה כלפי אנשים עם הפרעת קשב.

כיצד קהילתיות משפיעה על הפרעת קשב?

החברה החרדית נותנת משקל רב לערך הכלליות ביחס לערך הפרטיות²⁷, והדבר משפיע על קבלת השונה בחברה. השונה, מעצם הוויתו, פוגם בכלליות, באחידות וב"רגילות" של הקבוצה. הוא מאלץ אותה לנוע ולחפש מכנה משותף רחב יותר שיאפשר זהות משותפת לכולם חרף שונותו. כחברה שנוטה יותר לקהילתיות, החברה החרדית אוהבת אחידות. היא מעדיפה שאנשים לא יהיו שונים מידי מהממוצע, שיהיו "כמו כולם". העדפה זו מכבידה על תחושותיהם והשתלבותם של אנשים עם שונות כלשהי, למשל כמו אנשים עם הפרעת קשב.

החברה החרדית אוהבת אחידות. היא מעדיפה שאנשים לא יהיו שונים מידי מהממוצע, שיהיו "כמו כולם". העדפה זו מכבידה על תחושותיהם והשתלבותם של אנשים עם שונות כלשהי

מחקרים מלמדים שבקהילה החרדית קיימת סטיגמה שלילית כלפי הפרעת קשב, כך למשל מחקר שבדק עמדות של מורים חרדים ביחס לתלמידים עם הפרעת קשב דווח כי מורים חרדים נטו להעדיף אי-שילוב של ילדים עם הפרעת קשב בכיתה רגילה²⁸. במחקר שערך כותב השורות, נשאלו למעלה משמונה מאות אנשים חרדים "האם אנשים שלוקחים תרופה להפרעת קשב נוהגים להסתיר זאת מאחרים?" 45% השיבו שהדבר נכון במידה רבה/מאוד. רק 27% השיבו במידה מעטה או כלל לא. כאשר אדם עם הפרעת קשב חש שיש סטיגמה שלילית, הוא נוטה להסתיר את ההפרעה ופחות יכול להסביר את עצמו ולקוות שיבינו אותו.

ואם לא די בכך, הרי שאנשים עם הפרעת קשב מתקשים יותר להתאים את עצמם לנורמות וערכים של החברה החרדית. לפעמים הם פחות קהילתיים ופחות מאופיינים בצייתנות והליכה בתלם. הם נוטים לפנימיות של הדברים ומתקשים להבין שיקולים של סדר ונראות חיצונית ("מה יאמרו", בלעז). ובחברה החרדית גם סטייה מעטה מהסגנון מקובל מושכת תשומת לב, הציפורן החרדית רגישה לחריגה ופגימה באחידות שלה.

לא זו אף זו. אנשים עם הפרעת קשב מתקשים להתאים את עצמם לכללי התנהגות, חוקיים או חברתיים. בדומה לכללי-התנהגות אחרים, גם כללי התנהגות הלכתיים מושפעים מהפרעת קשב. מחקרים שנעשו בקהילה החרדית העלו שאנשים עם הפרעת קשב פחות מצליחים לשמור מצוות, למרות שהם ממשיכים להזדהות עם ערכי הקהילה, שכוללים כמובן אמונה במחויבות להלכה. למשל, במדגם שערכנו על למעלה ממאה בני נוער חרדיים²⁹, עלה באופן מובהק כי ככל שרמת הפרעת הקשב גבוהה יותר, כך מידת שמירת מצוות פחותה יותר. הנערים שבחנו היו מזוהים עם ערכי החברה החרדית, אבל התקשו (יחסית לאחרים) בשמירת הלכה. עמידה בדרישות ההלכה מצריכה יכולת ארגון, עמידה בזמנים, שליטה עצמית – מיומנויות אשר בקרב בעלי הפרעה הינן נמוכות יותר. למשל, מצוות רבות דורשות איפוק (כמו לברך לפני האוכל או להמתין בין מאכלים בשריים וחלביים), יכולת לעמוד במשימה רוטינית (כמו להתפלל מספר פעמים ביום את אותו נוסח תפילה) ויכולת עמידה בזמנים (כמו קריאת שמע בעונתה)³⁰. ממצאים אלו המשיכו להיות עקביים גם בניתוחים על מאות גברים ונשים חרדיים בגילאים שונים.

עמידה בדרישות ההלכה מצריכה יכולת ארגון, עמידה בזמנים, שליטה עצמית – מיומנויות אשר בקרב בעלי הפרעה הינן נמוכות יותר

אין הכוונה שאנשים עם הפרעת קשב אינם יכולים לקיים מצוות. אדרבא, מרביתם מצליחים בכך. אך נחוצה עירנות ותשומת הלב לאתגרים המיוחדים שלהם. הם זקוקים להבנה והכוונה יותר מאחרים, להתאמה "לפי דרכם" – בהתאם לאופי ולסגנון ההתמודדות הייחודית להם. לצד זאת, במקרים רבים רואים שעיקר הקושי שלהם הוא עם המסגרת ההלכתית ויותר קל לחבר אותם דרך המקומות של משמעות פנימית, רגש וחוויה רוחנית. הם מתחברים ביתר קלות ל'חובות הלבבות' מאשר ל'חובות האיברים'.

כאשר התנהגותו של הנער אינה עולה בקנה אחד עם המצופה והוא לא מספק הסבר לכך, עם הזמן הוא והחברה מתרחקים זה מזה. הוא חש "שרוף", מתוייג. בתהליך הדרגתי הקשר עם הקהילה הולך ומתרופף, הנער או הנערה המצויים כעת בשלב גיבוש זהות אישית וקהילתית חשים פחות ופחות מחוברים לקהילה. תחושת הניתוק מגבירה את הסיכוי לעזוב את המסגרת החינוכית ולבסוף את המסגרת הקהילתית.

***

במחקרים במדינות רבות בעולם נמצא שההפרעה קשורה לאי השתלבות במסגרות, להתנהגויות סיכון ואף לעבריינות. כשבוחנים קבוצות של נוער בסיכון או של עוברי חוק, מוצאים בתוכם שיעור גבוה מאוד של אנשים עם הפרעת קשב³¹. גם בקרב נערים חרדיים שלא הצליחו להשתלב במסגרות חינוכיות מוצאים שיעור גבוה מאוד של הפרעת קשב³². התוצר הסופי של נער או נערה העוזבים את הקהילה או מערכת החינוך שלה זהו קצה קרחון של תהליך התפרקות ארוך-שנים ורב חזיתות. כאשר ילד לא קיבל מענה מתאים בבית, לא השתלב כראוי במסגרת החינוך וחש את עצמו דחוי מהקהילה – הוא פשוט עוזב.

אינני בא להפחית מהשפעתם של גורמים אחרים על העזיבה, אני כן מבקש למקד את עיקר תשומת הלב בהפרעת קשב שהינה גורם דומיננטי, מרכזי ונפוץ אשר, כדברי הרב מאיר קסלר, הוא "הגורם הראשון לנשירה של ילדים ובחורים ממוסדות החינוך ולצערנו חלקם נופל לגמרי".³³

בקהילה החרדית ישנו תהליך ארוך ועקבי של פתיחות כלפי אנשים עם צרכים מיוחדים. ישנה מודעות הולכת וגוברת לחשיבות הטיפול בהפרעה ומתפתחת הבנה כי חוסר הטיפול בה הוא "הגורם הראשון לנשירה". ועדיין, הטיפול בהפרעה הוא חסר. יש מקומות בהם יש חסר באבחונים, אחרים מסתפקים בטיפול תרופתי לבד. כאמור קיימת סטיגמה שלילית כנגד ההפרעה והיא מכבידה על ההשתלבות בקהילה.

כדי להתמודד ביעילות עם מצב זה נדרשת הקהילה לעשות שינויים וליצור "התאמה סביבתית" של המסגרות השונות – בית הספר, הבית והקהילה. פתרון הבעיה טמון בהכנסה של הילד לתוך המערכת, ולא בסימונו והוצאתו לחוץ. הקהילה יכולה להתארגן ולקדם מענים שאינם ניתנים גם מחוץ לחברה החרדית ובכך להוות מודל חיקוי לקבוצות אחרות. היא יכולה לדרוש ממערכת הבריאות, החינוך והרווחה ליתן מענה רגשי והדרכתי לבעלי ההפרעה ובני משפחותיהם, להגדיל פעילות של גופי חסד שמסייעים בתחום ובעיקר לגלות יותר סובלנות כלפי אנשים אלו.

הפרעת קשב מאתגרת את החינוך והערכים החרדיים, את ייחס החרדיות לשונה ואת יכולתה להתרחב ולהכיל קולות מגוונים

לקהילתיות יש פוטנציאל להקשות על השתלבות של אנשים עם הפרעת קשב בשל שונותם וקשייהם לעמוד במשימות החברה החרדית במלואן, מאידך, בכחה של הקהילה ליצוק משמעות מועילה להפרעת הקשב. להפרעת קשב יש תפקיד בעולם, זהו קול ייחודי. זו נטייה-נפשית המבכרת פעולה הנובעת מעולמו הפנימי של האדם שהוא בלתי-מוגבל. נטייה זו יכולה אמנם להביא להרס וחורבן, אך היא גם יכולה להביא לשכלול העולם. התגברות השפעת העולם הפנימי יכולה לפרוץ את גדרי העולם, אך, בעזרת עבודה והשקעה היא יכולה דווקא להפרות ולשכלל אותו. כך למשל, פעמים רבות ההפרעה מאפשרת מבט מחוץ לקופסה, נכונות להתמסרות למעלה מן הנדרש, יכולת להתחבר לפנימיותם של דברים ולהתעלם מלבושים חיצוניים. לקהילה יש כח לשנות הסתכלות. היא יכולה להפנות את המבט למשמעות הרוחנית של התופעה, למשל ברוח משנתו החסידית של הראי"ה קוק (אורות, זרעונים, ג):

נשמות דתוהו גבוהות הן מנשמות דתיקון. גדולות הן מאד, מבקשות הן הרבה מן המציאות, מה שאין הכלים שלהן יכולים לסבול. מבקשות הן אור גדול מאד: כל מה שהוא מוגבל, מוקצב ונערך, אינן יכולות לשאתו… שאיפתן הבלתי סופית לא תכלה… שואפות הרבה יותר ויותר מהמדה, שואפות ונופלות. רואות שהנן כלואות בחקים, בתנאים מוגבלים שאינם נותנים להתרחב לאין קץ, למרומים אין די, והנן נופלות בתוגה, ביאוש, בחרון, ומתוך קצף – ברשע, בזדון, בשפלות, בכיעור, בתיעוב, בהירוס, בכל רע… תמצית האומץ שיש ברצונם היא הנקודה של קודש…

הסיפור של בני, הוא סיפורה של בעיה חברתית כאובה וזועקת. על פני השטח נראה שבעיה זו  מקבלת מענה מקיף, אבל המציאות, כך נראה, רחוקה מכך. דיברנו על בני, אבל גם נערות רבות מאוד עוברות סבל דומה, בין אם ההפרעה שלהן מוחצנת או ובין שהיא מופנמת ושקטה.

הפרעת קשב מאתגרת את החינוך והערכים החרדיים, את ייחס החרדיות לשונה ואת יכולתה להתרחב ולהכיל קולות מגוונים. קולם של הנושרים פונה אל הקהילה וקורא לה להתמודד עם קולות ייחודיים בקרבה, אחד מהם הוא קולם של אנשים עם הפרעת קשב – "קול" שמאתגר את הסדר הקיים, חתרן וחירותי; קול שמכבר את הפנימיות על פני החיצוניות ואינו ממהר לקבל שיקולים של הסדר הראוי. או, אולי, במילים פשוטות, מישהו קצת שונה, לא כזה שרץ בתוך פס הייצור. ה"קצת שונים" הללו הולכים ונערמים בשולי הדרך, לרוב הם מוחזקים היכן שהוא, במוסדות ייחודים כאלה ואחרים, ההולכים ומתרבים במקומותינו. אבל, בשלב זה, הם רחוקים מלממש את התקוות הרבות שתלו בהם.

האם נוכל להצילם מבעוד מועד?

---

[1] http://www.kolhazman.co.il/133094

[2] "מהגרים בארצם": המקרה של נוער בסיכון מבית חרדי" יצחק בן-יאיר , עבודת גמר , אוניברסיטת בר-אילן, המחלקה לקרימינולוגיה

[3]   כתבה באתר "בחדרי חרדים"

[4] במונח עזיבה אני מתכוון לתאר באופן אובייקטיבי יחסית תופעה המתרחשת בקרב נוער וצעירים (גילאי 12- 25), אשר מאופיינת באי-השתלבות במסגרת חינוכית (באופן גלוי – התלמיד אינו רשום, או באופן סמוי – רשום אך לא מתפקד במסגרת) ו/או מצב של התפרקות מנורמות וערכים של החברה החרדית. חשוב להבחין בין בחירה של אנשים בוגרים לעזוב את אורח החיים הדתי/חרדי ולאמץ צורת חיים אחרת – תופעה שקיבלה את הכינוי "יציאה/חזרה בשאלה" והיא אינה מעיסוקו של מאמר זה, לבין "עזיבה" שהינה חלק מתופעות גיל ההתבגרות ובמסגרתה הנערים לרוב ממשיכים להחזיק בזהות וערכים חרדיים, גם אם הם מפרים אותם או שהם תוהים לגביהם. זוהי תופעה מורכבת הכוללת היבטים גשמיים – התמודדויות פסיכולוגיות וסוציאליות, לצד היבטים רוחניים – זהות דתית, אמונה ומצוות. בחלקה היא נובעת מתוך מצוקה רגשית, משפחתית  או חברתית, בחלקה מתוך בירור זהות או מרד נעורים ומקצתה מתוך בחירה מודעת בדרך חיים שונה.

[5] יעקבזון, ש. (2008). עמדות של נוער חרדי בסיכון כלפי שבירת נורמות החוק. חיבור לשם קבלת תואר מוסמך בעבודה סוציאלית. ירושלים: האוניברסיטה העברית.

[6] מנור, (2012). לחיות עם הפרעת קשב ADHD. תל-אביב: דיונון.

[7] Lange, K. W., Reichl, S., Lange, K. M., Tucha, L., & Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 2(4), 241-255.

[8] Nefsky, C. (2004). A conceptual history of attention deficit and hyperactivity disorder. Arts and Sc., Summer.

פרנסיס, א. (2016). לא נורמליים. מבט נוקב על אבחון פסיכיאטרי שיצא משליטה, על חברות התרופות, ועל הפיכת התנהגויות יומיומיות שלנו לבעיות רפואיות. תל-אביב: עליית הגג.

[9] ראו למשל, יובל, י. (2004). הבעיה הפסיכופיזית והפסיכותרפיה: בין מדעי המוח לריפוי בדיבור. שיחות, 19 (1), 16-34.

[10] Jaber, L., Rigler, S., Shuper, A., & Diamond, G. (2014). Changing Epidemiology of Prescriptions in the Community A Multifactorial Model. Journal of attention disorders, 1-8.

[11] ראו למשל, שוורצמן, א. (2007). רופא לבן אלים שחורים. תל-אביב: אריה ניר

[12] למעשה גם הגדרות פסיכיאטריות אחרות משקפות ציפייה חברתית, למשל ישנם מצבים נפשיים שבתרבות המערבית מתוארים כמחלה חמורה ובאפריקה ייתפסו כתהליך רוחני, אולם הפרעת קשב היא תרבותית במובן מובהק יותר. ניתן להציב את קבוצות האבחנות הפסיכיאטריות על פני רצף שבקצה האחד נמצאים מצבים שהכיוון הראשוני והעיקרי שלהם הוא סבל של המאובחן אשר חווה את המחלה כנפרדת ממנו ופוגעת קודם כל בו, לדוגמה דיכאון, ובקוטב הנגדי מצבים בהם המוקד הוא פגיעה בסביבה של המאובחן בעוד המאובחן חווה את המצב כחלק טבעי ותקין ממי שהוא, לא כמחלה או תקלה כלשהי, כגון הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית. בעבר הפרעת הקשב מוקמה ב-DSM בפרק העוסק בהפרעות התנהגות ועדיין יש מיקוד ניכר בפער מול ציפיות הסביבה או ציפיות של הפרט הנובעות מהשפעת הסביבה.

[13] בדומה לכך, ראו תא־שמע כהן, ר. (2011) פרדוקס הקסם של אבחנת הפרעת קשב. חיבור לשם קבלת תואר מוסמך. באר שבע: אוניברסיטת בן גוריון.

[14] Dvorsky, M. R., & Langberg, J. M. (2016). A Review of Factors that Promote Resilience in Youth with ADHD and ADHD Symptoms. Clinical child and family psychology review, 19(4), 368-391.

[15] מרגלית, מ. (2014). לקויות למידה: מודל נוירו-התפתחותי – לאחר 15 שנים. מפגש לעבודה חינוכית-סוציאלית, כב(39), 34-15.

[16] סיפרפאל, מ. ( 2012). הטמעת הידע הקיים על התפתחותם של ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז ועל דרכי הטיפול בהם במערכת החינוך , סקירה מוזמנת כחומר רקע לעבודת צוות המומחים לנושא "התערבויות טיפוליות בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות", היוזמה למחקר יישומי בחינוך. נדלה ביום 27.7.15 מ: http://education.academy.ac.il/Uploads/BackgroundMaterials/Hebrew/review-intervantions-ziperfal.pdf

[17] התיוג אינו נובע בהכרח רק מקביעת אבחנה רפואית של ההפרעה, אלא מהאופן בו החברה מתייחסת לאדם שונה שפורץ את גבולותיה או שאינו מצליח לעמוד בסטנדרטים שלה. לטענתי, גם אם הפרעת קשב לא תוגדר עוד "הפרעה" (disorder), ויימצא לה שם והגדרה "שיווקית" אחרת, היא "תזדהם" עם הזמן, היות שהתופעה אותה היא מייצגת אינה נתפסת באור חיובי. כך שלצד הסמנטיקה, יש ליתן הדעת על העמדות כלפי התופעה עצמה.

התיוג כגורם לעיצוב העתיד מוכר כ"אפקט פיגמליון" אשר הוכח כמשפיע על תפקודם של תלמידים (גיורא, ר. (1987). סטייה חברתית. רמת אביב: הוצאת האוניברסיטה הפתוחה. יחי’ 4-5, עמוד 36). תופעה זו מוכרת גם בחז"ל, ראו בבבלי ברכות דף ס' על הפסוק "אשר יגורתי בא לי", מעיון במסכת כריתות דף ו' ניתן להסיק שזה אחד הטעמים לאכילת סימנים בראש השנה, ובספר מנחה חדשה (ד,ב): העושה עצמו שה – הזאב אוכלו.

[18] Hirschi, T. (1969) Causes of delinquency. Berkeley: University of California Press.

[19] Watts, S. J. (2016). ADHD Symptomatology and Criminal Behavior During Adolescence Exploring the Mediating Role of School Factors. International journal of offender therapy and comparative criminology, 0306624X16639970.

[20] Mohr-Jensen, C., & Steinhausen, H. C. (2016). A meta-analysis and systematic review of the risks associated with childhood attention-deficit hyperactivity disorder on long-term outcome of arrests, convictions, and incarcerations. Clinical Psychology Review, (48), 32-42.

[21] Belcher, J. R. (2014). Attention deficit hyperactivity disorder in offenders and the need for early intervention. International journal of offender therapy and comparative criminology, 58(1), 27-40.

[22] הדרכים בהם מערכת החינוך החרדית מתמודדת עם התופעה עדיין לא נחקרו מספיק וישנן השערות שונות. יש טוענים שאין חסר בהפניה לאבחון, ואולי אפילו יש אבחון-יתר, אלא שהטיפול בהפרעה מסתכם לרוב בהפניה לטיפול תרופתי ויש חסר בהתייחסות חינוכית ורגשית, זאת מתוך שאיפה "שיהיו כמו כולם" או שישולבו במסגרות לחינוך מיוחד. לטענתם אין להסתמך על נתוני משרד הבריאות היות שישנה תופעה של מרשמים לא פורמליים בשל חשש מסטיגמה ואפילו מצבים של צריכת תרופות ללא מרשם רופא. אחרים טוענים שישנן קהילות חרדיות רבות בהן ישנו חוסר אבחון של ההפרעה, בייחוד בקרב בנים. כך למשל, רופאה שעוסקת שנים בתחום, כולל בקהילה החרדית, שיתפה אותי כי כמות הבנים והבנות המטופלים אצלה על רקע הפרעת קשב הוא שווה, בעוד בעולם כמות הבנים המאובחנים בהפרעת גבוה פי כמה משיעור הבנות – מה שיכול להצביע על חוסר באבחון במוסדות לבנים. לא אחת אני פוגש בחורים בגילאים מתקדמים שצברו פערים לימודיים מחפירים. פעמים רבות התברר לי שהם כלל לא אובחנו או שפנו לבדיקות כמו גרפולוגיה או מבחנים ממוחשבים (כדוגמת TOVA/MOXO) ללא אבחון מלא.

[23] בבלי, ברכות סג: הסכת ושמע ישראל הס ואחר כך כתת כדרבא דאמר רבא לעולם ילמוד אדם תורה ואחר כך יהגה. רש"י: הס ואחר כך כתת – שתוק כמו ויהס כלב (במדבר יג) שתוק והאזן לשמועתך עד שתהא שגורה בפיך ואף על פי שאינה מיושבת לך ואחר כך כתתנה והקשה עליה מה שיש לך להקשות ותרץ תרוצין עד שתתיישב לך:

[24] הרב ז"ק ראובן, "בית ישראל", פיעטרקוב, תרע"ג, עמודים 9-8.

[25] Winnicott, D.W. (1984 [1946]). "Some psychological aspects of juvenile delinquency". in: Deprivation and Delinquency. (pp. 115). London and New York: Routledge

[26] דוגמה שממחישה כיצד ניתן ליצור הבנייה נטולת תיוג שלילי לנטיית החקרנות של ילד, גם כשהיא גורמת נזק, ניתן לראות בשיר של המשוררת הפולנייה, כלת פרס נובל, ויסלבה שימבורסקה "ילדה קטנה מושכת מפת שלחן": הִיא כָּאן, בָּעוֹלָם הַזֶּה, לְמַעְלָה מִשָּׁנָה. וּבָעוֹלָם הַזֶּה לֹא הַכֹּל נֶחְקַר, וְלֹא הַכֹּל נִמְצָא בִּשְׁלִיטָה.  עַכְשָׁו הַזְּמַן לְנַסּוֹת אֶת הַדְּבָרִים שֶׁאֵינָם יְכוֹלִים לָנוּעַ בְּכֹחַ עַצְמָם. צָרִיךְ לַעֲזֹר לָהֶם בְּזֶה לְהָזִיז, לִדְחֹף  לְהַעֲתִיק אוֹתָם מִמְּקוֹמָם.  לֹא כֻּלָּם רוֹצִים בָּזֹאת, לְמָשָׁל הָאָרוֹן, הַמִּזְנוֹן, הַקִּירוֹת הָעִקְּשִׁים, הַשֻּׁלְחָן.  אֲבָל כְּבָר הַמַּפָּה עַל הַשֻּׁלְחָן קְשֵׁה הָעֹרֶף  אִם תֵּיטִיב לֶאֱחֹז בְּשׁוּלֶיהָ – מְגַלָּה נְטִיָּה לִנְסֹעַ. וְעַל הַמַּפָּה כּוֹסוֹת, צְלוֹחִיּוֹת, כַּד חָלָב קָטָן, כַּפִּיּוֹת, קַעֲרִית  וְהֵם רוֹעֲדִים מֵחֵשֶׁק.  מְעַנְיֵן מְאֹד, בְּאֵיזוֹ תְּנוּעָה יִבְחֲרוּ, כְּשֶׁיֹּאבַד שִׁוּוּי מִשְׁקָלָם בַּקָּצֶה: מַסָּע עַל פְּנֵי הַתִּקְרָה? קְפִיצָה אֶל אֶדֶן הַחַלּוֹן וּמִמֶּנּוּ אֶל הָעֵץ?  מַר נְיוּטוֹן לֹא שַׁיָּךְ עֲדַיִן כְּלָל לָעִנְיָן. יַבִּיט לוֹ מֵהַשָּׁמַיִם וִינַפְנֵף בְּיָדָיו. הַנִּסּוּי הַזֶּה חַיָּב לְהֵעָרֵךְ. וְהוּא יֵעָרֵךְ.

[27] חברה אנושית מאורגנת צריכה למצוא איזון בין שני קצוות מנוגדים. מצד אחד הרצון של כל יחיד לשמור על ייחודיותו (אינדיבידואליזם) ומצד שני הרצון של הקבוצה להיות יחד, דומה, אחידה (קולקטיביזם) – מה שמצריך ויתור על ייחודיות הפרט והתלכדות סביב מכנה המשותף לכולם. בקצה האחד של הסקאלה נמצאת ייחודיות וחירות מוחלטת של הפרט – 'איש הישר בעיניו יעשה'. בקצה הנגדי מצויה ציפייה לאחידות גבוהה ומחויבות מוחלטת לצרכי הכלל שמשמעה טשטוש ייחודיותו וזכויותיו האישיות של הפרט. נקודת האיזון בה בוחרת החברה, משקפת את המשקל שהיא מעניקה לערך הפרטיות אל מול ערך הכלליות. ככל שחברה נוטה לעבר קוטב הכלליות, כך היא דורשת מחבריה להיות דומים אל הרוב, ליישר קו, לחשוב ו'להיות כמו כולם'.

[28] ערמון, י. (2015). עמדות מורים ותלמידים כלפי הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות  ADHD היבטים לימודיים, חברתיים, רגשיים והתנהגותיים בזיקה לדתיות. חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה". אוניברסיטת בר אילן: בית הספר לחינוך.

[29] דיין, ח' 2017, ADHD  והתנהגות אנטי-סוציאלית בקרב בני נוער מהחברה החרדית. עבודת תזה, אוניברסיטה העברית, בי"ס לעבודה סוציאלית.

[30] גם ברמה הרגשית ישנו אתגר מיוחד בקיום מצוות עבור אנשים עם הפרעת קשב. למשל, המוטיבציה לקיום מצוות מושתתת בחלקה על עקרון "שכר-ועונש". היכולת לשקול שיקולי שכר ועונש ולפעול בהתאם, מבוססת על "מנגנון הגמול" – פונקציה פסיכולוגית הכוללת בין היתר את היכולת לקשור בין סיבה לתוצאה, להבין שיש גמול על המעשה, להצליח לצפות את העתיד ולהכניס אותו לסל השיקולים ולקחת את כל זה למישור המעשי של עשה או אל תעשה. שורת מיומנויות אלה חלשה יותר בקרב אנשים מיומנו עם הפרעת קשב, לכן הם מתקשים יותר מאחרים לקחת אחריות על תוצאות מעשיהם.

[31] משרד הרווחה (2015). סקירת השירותים החברתיים 2014. עמוד 228; כאהן-סטרבצ'ינסקי, פ. בן סימון, ב. וקונסטנטינוב, צ (2013). השירות לשיקום נוער: מאפיינים וצרכים של אוכלוסיית  המפתנים והמית"רים. ירושלים: ברוקדייל; שפלר-בסרמן, ט ובנבנישתי, ר. (2012). גורמי רקע הקשורים ל-ADHD בקרב ילדי פנימיות והקשר בין ההפרעה לבין תפקודם ההתנהגותי, החברתי והרגשי. מפגש כרך כ', חוברת 36. עמודים 39-60.

[32] Feldman, A. D. (2004). Parenting style and behaviors associated with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in at-risk adolescents in the Orthodox Jewish community. University Microfilms.‏

יוגב, י. (2012). הקשר בין הפרופיל האישי, המשפחתי והקהילתי של נוער חרדי מנותק . מניתוק לשילוב, 17. 121-97 . ירושלים: משרד החינוך, מנהל חברה ונוער.

[33] בהמלצה לספר "ADHD להכיר ולהצליח" מאת הרב אהרן לרנר, המודיע, תשע"ו.

---

תמונה: Bigstock